miércoles, 15 de julio de 2009

Dos muertes evitables y el riesgo de un linchamiento moral

A contracorriente con matices


En las últimas fechas una cadena de errores y probablemente algunas negligencias han llevado a la muerte de forma sucesiva a una madre y a su hijo, de nacionalidad marroquí. Quiero creer que esto de la nacionalidad es una pura cuestión de azar y no de trato desigual; es decir, que esto mismo le podría haber pasado a una familia de nacionalidad española. De no ser así, a la tristeza y la compasión por estas dos muertes, al parecer perfectamente evitables, habría que añadir una seria preocupación por la sensibilidad ética de nuestra sociedad. Espero que no sea el caso.


Haciendo un poco de análisis resulta, cuando menos llamativa, la sucesión de idas y venidas al hospital de la primera víctima, sin que se diagnosticara convenientemente su dolencia (gripe A) y, en consecuencia, sin que se le aplicara el tratamiento indicado para superarla. Resulta difícil no pensar en algún tipo de falta de adecuación de los protocolos de los hospitales a la actual situación de pandemia y/o falta de finura en la aplicación de los mismos. Alguna responsabilidad individual y colectiva debe haber en este mal funcionamiento de lamentables consecuencias. Los medios de comunicación en general así lo han subrayado, aunque la mayoría de ellos sin cargar excesivamente las tintas.


Sin dejar de atribuir la importancia que tiene a esta primera muerte, quiero centrar especialmente mi atención en la segunda, la de Rayan, el niño recién nacido. Prácticamente todos los medios han recogido la noticia en lugares destacados y con grandes alardes tipográficos. Y casi todos lo han hecho, al menos en un primer momento, poniendo el acento en “un error terrorífico de una enfermera”, quizás recogiendo directamente lo del “error terrorífico” de las declaraciones tempranas del director del hospital.


Al escuchar los noticiarios de radio y televisión y al leer en la prensa esta primera noticia, pensé por supuesto en el dolor sobre dolor de la familia y en la fatalidad con que se ha visto golpeada doblemente en unos pocos días. Pero también me invadió un profundo sentimiento de compasión por la enfermera que reconocía su error como causa de la muerte del pequeño. Seguramente, aparte su familia más próxima, nadie habrá sentido más esta muerte que ella misma. No quiero, ni por lo más remoto, pasar por alto su error, y menos si ha existido algún tipo de negligencia; pero me parece sumamente exagerado hacer un subrayado tan grueso sobre su responsabilidad. Aun aceptando que no todos los despistes o errores que se tienen o cometen en el día a día en el ámbito laboral tienen los mismos efectos dramáticos, me gustaría que cada uno pensara en los que él mismo ha tenido o cometido y que, o han pasado desapercibidos o, en el peor de los casos, han tenido solo algunos efectos indeseados, pero no demasiado graves. Esa es la gran diferencia, por más que el despiste o el error se den en todos los casos.


Afortunadamente, a medida que pasan las horas y los días, los medios de comunicación han ido dejando de poner el acento en subrayar la responsabilidad individual de la enfermera en cuestión para insistir en los factores estructurales que han contribuido a convertir en irreversible un error humano. El primero, la existencia de dos tomas con el mismo calibre para conectar dos vías con distinta función: una nasogástrica para la alimentación del paciente y una intravenosa para la medicación. El segundo, la inexistencia de un dispositivo que hiciera saltar una alarma sonora cuando, eventualmente, se pudiera producir este error. Precisamente el hospital pensaba instalarla en fechas próximas. Si iba a hacerlo es porque consideraba previsible la posibilidad de un error humano del tipo del que desafortunadamente se ha producido.


Me limitaré a destacar estos dos aspectos, aunque también podría referirme a los desajustes estructurales de las plantillas de los hospitales, a los desplazamientos frecuentes del personal de unos puestos a otros y al peligro adicional que significa la concentración de las vacaciones del personal de plantilla en estos meses, lo que traslada responsabilidades no siempre bien medidas a personal poco experto.


¡Ojo! No quiero con esto exculpar a la enfermera en cuestión. La investigación de lo ocurrido depurará responsabilidades. Pero sí que me parece excesiva la forma en que se han cargado las tintas sobre ella, sin que se viera en la mayor parte de los casos un ápice de compasión.


Hasta aquí mi personal reflexión. Buenos días y hasta la próxima

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